刑事附带民事起（qǐ）诉状（zhuàng） 

附带（dài）民事（shì）原告人王某，男（nán），汉（hàn）族（zú），   年   月   日（rì），

住                          联系电话（huà）：

附带（dài）民事被告人      ，男，汉族 ，

                    诉 讼 请 求（qiú）

     依法判（pàn）令（lìng）附带（dài）民事被（bèi）告人赔（péi）偿（cháng）附带民事原告人（rén）医疗费 元、护（hù）理费  元、误工（gōng）费  元、住院（yuàn）伙食补助费  元、交通（tōng）费  元、营养（yǎng）费   元（yuán）共计人民（mín）币  元。 

                  事 实 与 理（lǐ） 由

    年（nián）  月（yuè）  日，附带民事原告人作为民生银行业务员，在（zài）物美超市办理民（mín）生银（yín）行信用卡（kǎ）业务时，附带（dài）民事被告人作（zuò）为该超市（shì）保安，无故挑衅，抓住附带民事原告人衣领，将其（qí）带到超市办公室，随即（jí）又（yòu）下楼将附（fù）带（dài）民事原（yuán）告人（rén）打伤。当日（rì）附带民事原告人被送（sòng）往  医院救治，经诊断为。年   月    日（rì）出院，共住院（yuàn）   天，出院诊断（duàn）为：                     ，花费（fèi）医疗费（fèi）   元。后经法医伤情鉴定为轻（qīng）伤。附带民事被告人的（de）犯罪（zuì）行为 由某某人民检察院提（tí）起公诉（sù）。

 附带民事（shì）原告人（rén）认为（wéi），被告人故意伤（shāng）害原告人的行为（wéi），侵犯了原告人的身体健康权（quán），除依法承（chéng）担刑事（shì）责任外，还应当（dāng）赔偿原告人医疗费、护理费、误工费等费用，特诉至人民法院，请求人（rén）民法院依法裁决（jué），以（yǐ）维护附带民事原告人的合法权益，维护（hù）法律的尊严。

    此致

             人（rén）民法院

                                      具状人：

                                          年（nián）  月   日

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